tài chính khác nhằm đảm bảo cho công tác khám chữa bệnh trong điều kiện xoá
bỏ bao cấp, tiến tới thực hiện công bằng trong chăm sóc sức khoẻ, nâng cao tính
cộng đồng và gắn bó mọi thành viên trong xã hội. Điều này chỉ có thể thực hiện
đợc thông qua chính sách Bảo hiểm y tế.
Sau 3 năm thí điểm ở một số địa phơng, Hội đồng Bộ trởng (nay là Chính
phủ) đã ban hành Điều lệ Bảo hiểm y tế kèm theo Nghị định số 299/ HĐBT
ngày 15 tháng 8 năm 1992, chính thức khai sinh ra chính sách Bảo hiểm y tế ở
Việt Nam . Sự ra đời của Bảo hiểm y tế là khách quan và cần thiết, phù hợp với
quá trình đổi mới và phát triển của đất nớc nói chung, của ngành y tế nói riêng,
đáp ứng đợc nhu cầu của xã hội. Bảo hiểm y tế thể hiện tính nhân đạo và công
bằng xã hội trong khám chữa bệnh, đồng thời góp phần đổi mới cơ chế quản lý
kinh tế y tế. Bảo hiểm y tế đã từng bớc trở thành một nhu cầu tất yếu của xã hội.
Với mục đích nghiên cứu, tìm hiểu cơ cấu tổ chức và hoạt động của bảo
hiểm y tế ở Việt Nam và một số nớc trên thế giới, chúng tôi tiến hành đề tài:
Khảo sát nghiên cứu mô hình tổ chức, chính sách, cơ chế hoạt động của
bảo hiểm y tế ở Việt Nam và một số nớc trên thế giới . Với các mục tiêu sau:
1- Nghiên cứu, đánh giá mô hình tổ chức, cơ chế hoạt động và các
chính sách của Bảo hiểm y tế Việt Nam.
2- Tìm hiểu hoạt động Bảo hiểm y tế một số nớc trên thế giới.
3- Đề xuất và kiến nghị một số giải pháp nhằm nâng cao hiệu quả
hoạt động của Bảo hiểm y tế ở Việt Nam.
5
5
Phần I: Tổng quan.
I.1. Nguồn gốc và sự ra đời của bảo hiểm:
Ngay trong thời kỳ sơ khai của nền văn minh nhân loại, con ngời đã có ý t-
ởng về các hoạt động dự trữ, bảo hiểm do họ luôn phải chống chọi với nhiều
loại rủi ro bất ngờ nh thiên tai, dịch bệnh, mất mùa trong cuộc đấu tranh để
sinh tồn.
Trớc công nguyên, ở Ai Cập những ngời thợ đẽo đá đã biết thành lập quỹ
tơng trợ để giúp đỡ nạn nhân trong các vụ tai nạn. Năm 1182, ở miền Bắc
Italia xuất hiện bản hợp đồng bảo hiểm hàng hoá vận chuyển bằng đờng biển
đầu tiên. Năm 1424 tại Genes, công ty bảo hiểm vận tải đờng biển và đờng bộ
lần đầu tiên đợc thành lập. Năm 1600 Nữ hoàng Anh cho phép tiến hành các
hoạt động bảo hiểm. Năm 1666 sau vụ hỏa hoạn lớn ở London, nhu cầu về bảo
hiểm trở nên cần thiết hơn đối với mọi ngời, hàng loạt công ty bảo hiểm hỏa
hoạn ra đời. Năm 1720 Lloyds đợc thành lập. Năm 1759, công ty bảo hiểm
nhân thọ đầu tiên ra đời ở Mỹ. Năm 1846, công ty tái bảo hiểm chuyên nghiệp
đầu tiên trên thế giới đợc thành lập ở Đức.
Đến thế kỷ XIX, hàng loạt công ty bảo hiểm đợc thành lập ở các nớc t bản
phát triển nh Anh, Pháp, Mỹ, Đức cùng với việc mở rộng các loại hình bảo
6
6
hiểm mới do sự xuất hiện của nhiều loại rủi ro mới nh máy bay, xe cơ giới.
Năm 1945 Bảo hiểm xã hội ra đời ở Pháp bao gồm: Bảo hiểm bệnh tật (Bảo
hiểm y tế), Bảo hiểm già yếu, Bảo hiểm tai nạn lao động.
Tại Việt Nam, Bảo hiểm Xã hội đã có mầm mống dới thời phong kiến Pháp
thuộc. Sau cách mạng tháng tám năm 1945, Chính phủ nớc Việt Nam dân chủ
cộng hoà, đã ban hành Sắc lệnh số 29/SL ngày 12 tháng 3 năm 1947 thực hiện
Bảo hiểm ốm đau, tai nạn lao động và hu trí. Bảo hiểm thơng mại Việt Nam
chính thức đi vào hoạt động từ tháng 1 năm 1965.
Nh vậy, Các hoạt động mang tính chất bảo hiểm phát triển dần theo sự phát
triển của xã hội loài ngời, do sự tồn tại khách quan của các loại rủi ro mà con
ngời cần đến hoạt động dự trữ, bảo hiểm để giảm thiểu và khắc phục hậu quả
của các rủi ro.
I.2. Sự cần thiết khách quan và tác dụng của bảo hiểm.
Trong chơng trình quản lí rủi ro của các tổ chức và cá nhân, bảo hiểm là
một phần rất quan trọng. Theo quan điểm của các nhà quản lý rủi ro, bảo hiểm
là sự chuyển giao rủi ro trên cơ sở hợp đồng. Còn theo quan điểm xã hội, bảo
hiểm không chỉ là sự chuyển giao rủi ro mà còn là sự chia sẽ rủi ro giữa các
thành viên. Bảo hiểm là công cụ có hiệu quả nhất để đối phó với hậu quả tổn
thất do rủi ro gây ra.
Hiện nay có nhiều định nghĩa khác nhau về hoạt động bảo hiểm, định nghĩa
sau đây đợc xem là mang tính chung nhất của bảo hiểm, đợc nhiều ngời chấp
nhận: Bảo hiểm là hoạt động thể hiện ngời bảo hiểm cam kết bồi thờng ( theo
qui luật thống kê) cho ngời tham gia bảo hiểm với điều kiện ngời tham gia
nộp một khoản phí bảo hiểm cho anh ta hoặc ngời ngời thứ ba . Bảo hiểm là
đòi hỏi khách quan của cuộc sống, của hoạt động sản xuất kinh doanh. Nó
mang lại lợi ích kinh tế xã hội thiết thực cho mọi thành viên, mọi đơn vị có
tham gia bảo hiểm. Lợi ích này thể hiện trên các mặt sau:
7
7
- Ngời tham gia bảo hiểm (cá nhân hay tổ chức) đợc trợ cấp bồi thờng
những thiệt hại thực tế do rủi ro, bất ngờ xảy ra thuộc phạm vi bảo hiểm.
Nhờ đó họ nhanh chóng ổn định kinh tế, khôi phục đời sống và sản xuất
kinh doanh.
- Thông qua các hợp đồng bảo hiểm, mọi tổ chức cảm thấy yên tâm hơn
trong công việc và cuộc sống, do rủi ro của họ đã đợc chia sẻ. Do đó Bảo
hiểm thể hiện tính cộng đồng tơng trợ, nhân văn sâu sắc.
- Bảo hiểm thúc đẩy các hoạt động tiết kiệm, tập trung vốn, góp phần đáp
ứng nhu cầu về vốn trong xã hội. Một phần nguồn thu từ phí bảo hiểm sẽ
đợc các nhà bảo hiểm đa vào thị trờng tài chính thông qua các hoạt động
đầu t, góp vốn, cho vay để đáp ứng nhu cầu về vốn, thúc đẩy tăng nhanh
sự luân chuyển vốn, nâng cao hiệu quả sử dụng vốn trong nền kinh tế.
- Bảo hiểm còn thúc đẩy phát triển quan hệ kinh tế giữa các nớc, nhất là
thông qua hoạt động tái bảo hiểm. Góp phần vào sự đảm bảo xã hội, giải
quyết việc làm cho một bộ phận lao động. Tăng thu cho ngân sách nhà n-
ớc, tãng tích lủy tiền tệ cho nền kinh tế quốc dân.
Hoạt động bảo hiểm ra đời do chính nhu cầu của mọi thành viên trong xã
hội, cùng chia sẻ rủi ro và liên kết gắn bó mọi ngời với nhau vì lợi ích chung
của cả cộng đồng, vì sự ổn định, phồn vinh của đất nớc. Bảo hiểm với nguyên
tắc số đông bù số ít cũng thể hiện tính tơng trợ, tính xã hội và nhân văn sâu
sắc của xã hội trớc rủi ro của mỗi thành viên.
I.3. Sự cần thiết và tác dụng của bảo hiểm y tế.
Phần lớn các nớc trên thế giới đều xem việc chăm lo, bảo vệ sức khoẻ cho
nhân dân là nhiệm vụ quan trọng và là một phần của chính sách phúc lợi xã
hội. Hàng năm Chính phủ đều dành một phần Ngân sách dành cho lĩnh vực y tế
( từ 3-4% GDP ở các nớc đang phát triển đến 8-10% GDP ở các nớc phát
triển ).Tuy nhiên do sự gia tăng về chi phí y tế và nhu cầu chăm sóc sức khoẻ
của nhân dân nên nguồn ngân sách này không đủ đáp ứng.
8
8
Còn đối với mỗi cá nhân ai cũng muốn sống khoẻ mạnh, ấm no và hạnh
phúc. Tuy nhiên những rủi ro nh ốm đau, bệnh tật có thể xảy ra bất cứ lúc nào,
không loại trừ ai và không đoán biết trớc đợc. Điều này gây ra các khó khăn về
kinh tế cho bản thân họ và gia đình, đặc biệt là những ngời có thu nhập thấp,
ngời già, trẻ em là những ngời bị ảnh hởng nhiều hơn. Do phải chi trả các chi
phí trong quá trình khám chữa bệnh và phục hồi sức khỏe. Gánh nặng về chi phí
chăm sóc sức khoẻ có thể trở thành cái Bẩy nghèo đói cho nhiều ngời .
Do đó để có nguồn tài chính đầy đủ và ổn định dành cho việc chăm sóc
sức khoẻ cho nhân dân, đòi hỏi phải huy động sự đóng góp của các thành viên
trong xã hội nhằm giảm gánh nặng cho ngân sách nhà nớc và củng chính là
phục vụ cho bản thân khi gặp rủi ro. Sự đóng góp này đợc thực hiện thông qua
quỹ bảo hiểm y tế. Tham gia bảo hiểm y tế là cách tốt nhất đối với mỗi ngời dân
để chủ động về kinh tế trong khám chữa bệnh khi rủi ro ốm đau xẩy ra.
Nh vậy: Bảo hiểm y tế ra đời góp phần ổn định đời sống của các nhân và
gia đình họ khi gặp rủi ro, ốm đau. Nó đáp ứng đợc đòi hỏi của ngời dân, vừa
phù hợp với yêu cầu chung của xã hội.
Trong khuôn khổ đề tài này, khái niệm Bảo hiểm y tế đợc xem xét dới góc
độ là một phần của chính sách an sinh xã hội trong lĩnh vực y tế, đảm bảo cho
mọi tầng lớp nhân dân, kể cả ngời nghèo, ngời có thu nhập thấp đều đợc chăm
sóc sức khỏe. Do đó Bảo hiểm y tế còn gọi là Bảo hiểm y tế xã hội ( Social
health insurance). Bên cạnh chính sách Bảo hiểm y tế xã hội còn có các loại
hình Bảo hiểm y tế thơng mại, hoạt động vì mục đích lợi nhuận, thờng đợc
cung cấp bởi các công ty bảo hiểm thơng mại. Sự khác nhau cơ bản giữa hai
loại hình này đợc thể hiện ở bảng sau:
Bảng 1.1: Sự khác nhau giữa Bảo hiểm y tế xã hội và Bảo hiểm y tế thơng
mại
9
9
BHYT x hộiã
BHYT thơng mại
Mức phí
Theo khả năng đóng góp
của cá nhân (đóng góp
theo thu nhập, không
phụ thuộc vào tình trạng
sức khoẻ)
Theo nguy cơ rủi ro
ốm đau của ngời hoặc
nhóm ngời tham gia
bảo hiểm
Mức h-
ởng
Theo nhu cầu chi phí
khám chữa bệnh thực tế,
không phụ thuộc mức
đóng
Theo số tiền mà cá nhân đã
đóng (đóng nhiều hởng
nhiều, đóng ít hởng ít)
Vai trò
của Nhà
nớc
Có sự bảo trợ của Nhà
nớc
Thờng không có sự hỗ
trợ tài chính của Nhà
nớc
Mục tiêu
hot
động
Vì chính sách an sinh
xã hội, không kinh
doanh, không hoạt động
vì lợi nhuận
Kinh doanh, họat động
vì mục đích lợi nhuận
I.3.1 Vai trò của bảo hiểm y tế trong xã hội
.
Lịch sử hình thành và phát triển của bảo hiểm y tế cho thấy từ lâu bảo hiểm
y tế đã trở thành một bộ phận có vai trò quan trọng trong xã hội, là một phần
của chính sách an sinh xã hội. Bảo hiểm y tế đợc coi là một công cụ nhằm đạt
10
10
các mục tiêu của chính sách y tế. Bảo hiểm y tế là một phần không thể thiếu đ-
ợc của xã hội. Vai trò của Bảo hiểm y tế thể hiện ở các điểm sau:
- Thứ nhất: Đảm bảo quyền lợi về chăm sóc y tế và nâng cao chất lợng
khám chữa bệnh cho ngời tham gia Bảo hiểm y tế khi họ bị ốm đau bệnh tật
- Thứ hai: Ngời tham gia Bảo hiểm y tế đợc chia sẻ gánh nặng tài chính cá
nhân khi sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe.
- Thứ ba: Bảo hiểm y tế góp phần giảm gánh nặng cho ngân sách nhà nớc,
tạo nguồn tài chính ổn định cho chăm sóc sức khỏe.
- Thứ t: Bảo hiểm y tế góp phần thực hiện công bằng xã hội trong lĩnh vực
y tế và tái phân phối thu nhập giữa mọi ngời.
- Thứ năm: Bảo hiểm y tế nâng cao tính cộng đồng và gắn bó giữa các
thành viên trong xã hội.
I.3.2 Mối quan hệ tay ba trong thị trờng bảo hiểm y tế.
Trong thị trờng bảo hiểm y tế thờng thực hiện thanh toán tay ba: ngời tham
gia Bảo hiểm y tế khi sử dụng dịch vụ không trực tiếp thanh toán cho ngời cung
cấp dịch vụ ( hoặc chỉ thanh toán một phần nhỏ trong trờng hợp đồng chi trả ).
Quỷ bảo hiểm đóng vai trò ngời mua và thanh toán cho ngời cung cấp dịch vụ y
tế theo hợp đồng đã thoả thuận. Cả ba chủ thể với chức năng khác nhau nhng có
mối quan hệ rất chặt chẽ và khăng khít trong chu trình Bảo hiểm y tế.
11
11
* Ngời tham gia bảo hiểm y tế
: Đóng phí hay mua thẻ bảo hiểm theo mức
phí quy định của cơ quan bảo hiểm, và đợc hởng các quyền lợi khám chữa bệnh
theo quy định của quỷ Bảo hiểm y tế .
* Cơ quan bảo hiểm y tế
: Thực hiện thu phí bảo hiểm, xây dựng và xác
định phạm vi quyền lợi của ngời tham gia bảo hiểm và đảm bảo cung cấp dịch
vụ y tế cho ngời tham gia bảo hiểm; Để có thể đảm bảo cung cấp các dịch vụ y
tế cho các thành viên, cơ quan Bảo hiểm y tế có thể tự hình thành một hệ thống
các cơ sở khám chữa bệnh của mình( cung cấp trực tiếp ) hay dựa trên cơ sở hợp
đồng với các cơ sở y tế của một hệ thống quản lí khác ( cung cấp gián tiếp ).
* Cơ quan cung cấp dịch vụ y tế
: Là các cơ sở khám chữa bệnh, bao gồm
từ các phòng mạnh của các thầy thuốc, các phòng khám chuyên khoa hay đa
khoa tới các bệnh viện theo các tuyến khác nhau Các cơ sở khám chữa
bệnh thực hiện việc cung cấp các dịch vụ khám, chữa bệnh theo hợp đồng với
cơ quan Bảo hiểm y tế để đảm bảo quyền lợi cho ngời có thẻ Bảo hiểm y tế
khi họ đến khám chữa bệnh.
12
12
C
u
n
g
c
ấ
p
,
b
a
o
p
h
ủ
B
H
Y
T
N g ư ờ i sử d ụ n g
dịch v ụ C S S K
Y
ê
u
c
ầ
u
c
h
i
t
r
ả
c
h
i
t
r
ả
N
ộ
p
t
h
u
ế
/
m
u
a
B
H
Y
T
C h i t iêu bằng tiền tú i
D ịc h v ụ y tế
C hính p hủ/ cơ qu an
ch uyê n ngh àn h
N g ư ờ i m ua dịc h v ụ
C S S K (vd B H Y T)
N g ư ờ i cung c ấp
dịch v ụ C S SK
Đ
i
ề
u
t
i
ế
t
Đ
i
ề
u
t
i
ế
t
Đ
i
ề
u
t
i
ế
t
Hình1.1: mối quan hệ tay ba trong chăm sóc sức khoẻ.
Ba chủ thể này có mối quan hệ khăng khít và rất chặt chẽ nhằm đảm bảo
hài hoà lợi ích giữa các bên. Khi mối quan hệ này bị phá vỡ thì sẽ dẫn đến nhiều
nguy cơ. Nếu ngời tham gia Bảo hiểm y tế không đóng đủ phí bảo hiểm, hay chỉ
đóng khi biết rõ rủi ro, hay lạm dụng trong sử dụng quyền lợi sẽ dẩn đến
nguy cơ mất an toàn của Quỹ. Nếu các cơ sở khám chữa bệnh cung cấp dịch vụ
không theo đúng thoả thuận, hợp đồng đã kí với cơ quan Bảo hiểm , sử dụng
các loại thuốc, phơng tiện kĩ thuật ngoài thỏa thuận cho bệnh nhân bảo hiểm y
tế, thanh toán không đúng thực tế, thanh toán khống củng dẩn đến nguy cơ
mất an toàn Quỷ. Nếu cơ quan Bảo hiểm tế xác định mức quyền lợi cho ngời
tham gia Bảo hiểm không thỏa đáng; hợp đồng thiếu chặt chẽ hay không có tác
dụng khuyến khích các cơ sở y tế đảm bảo chất lợng, làm ảnh hởng đến quyền
lợi của ngời tham gia Bảo hiểm y tế sẽ dẩn đến nguy cơ làm rạn vỡ hợp tác
13
13
của các cơ sở khám chữa bệnh, làm ngời tham gia Bảo hiểm y tế không còn tin
tởng vào hệ thống Bảo hiểm và sẽ không tham gia Quỷ trong những năm tiếp
theo.
.
I.4. Sơ lợc tình hình thực hiện chính sách bảo hiểm y tế trên thế giới.
Năm 1883 ở Cộng hòa Liên bang Đức đã thành lập quỹ ốm đau, bắt
buộc công nhân phải đóng góp để hỗ trợ cho những ngời ốm đau bệnh tật. Đây
là hệ thống bảo hiểm y tế đầu tiên trên thế giới. Học tập nớc Đức, các nớc khác
cũng xây dựng và hình thành quỹ bảo hiểm y tế trong những năm cuối của thế
kỷ 19 và những năm đầu thế kỷ 20 (áo 1888, Hungary 1891, Đan mạch 1892,
Thuỵ điển 1891, Bỉ 1894, Tây ban nha 1929; tại nớc Anh bảo hiểm y tế đã đợc
đa ra bàn luận từ 1911 nhng đến năm 1946 thì vấn đề bảo hiểm y tế mới đợc
chính thức hoá). ở châu á, Nhật bản là nớc đầu tiên ban hành luật Bảo hiểm y tế
(từ năm 1922); nhiều nớc khác trong khu vực hiện nay đã thực hiện khá thành
công Bảo hiểm y tế toàn dân.
Cho đến nay, trên thế giới đã có hơn 100 nớc thực hiện chính sách bảo
hiểm y tế. Tuỳ theo từng nớc mà có sự khác nhau về hình thức, quy mô, phạm
vi, đối tợng thực hiện, nhng đều có bản chất giống nhau là huy động sự đóng
góp của cá nhân, tập thể hay cộng đồng xã hội để lập ra một quỹ chung. Qua đó
hỗ trợ một phần chi phí y tế cho mọi ngời khi khám chữa bệnh.
Phần lớn các nớc đều có hệ thống bảo hiểm y tế hoạt động độc lập hoặc
nằm trong bảo hiểm xã hội đợc nhà nớc tổ chức và thực hiện, không mang tính
14
14
Không có nhận xét nào:
Đăng nhận xét